Клинически различают в основном 3 типа переломов тела верхней челюсти, которые описаны Ле Фором и до настоящего времени обозначаются его именем.

Перелом типа Ле Фор I

Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа над альвеолярным отростком, под дном гайморовой пазухи и направляется к бугру верхней челюсти через концы крыловидных отростков основной кости.

При внешнем осмотре не всегда удается сразу поставить правильный диагноз, так как конфигурация лица большей частью бывает не изменена. Удлинение лица за счет опускания альвеолярного отростка при переломе типа Ле Фор I бывает чрезвычайно редко.

Обычно появляются кровоизлияния, локализующиеся главным образом на коже области верхней губы, реже щек. Если больной поступает не сразу после травмы, то довольно резко выражена отечность верхней губы, в результате чего хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. Отечность может распространяться на среднюю зону лица и область нижних век. Иногда больные отмечают чувство затрудненного носового дыхания, что бывает связано с реактивным отеком слизистой оболочки носа и кровоизлияниями в ней.

При осмотре полости рта обнаруживают кровоизлияния в слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки.

Окончательно диагноз можно поставить при пальпаторном исследовании. При этом выявляется подвижность отломков, определяемая осторожным покачиванием за верхние зубы или за альвеолярный отросток.

Перелом типа Ле Фор II

Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости с носовыми отростками лобной кости, продолжается по внутренней стенке орбиты до задней границы нижней глазничной щели, откуда направляется вперед через нижнеглазничный край, опускается вниз по передней стенке гайморовой пазухи, через скуло-альвеолярный гребень идет к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам основной кости.

Аналогичным образом линия перелома проходит по противоположной стороне. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа.

Общее состояние больных обычно бывает средней тяжести, а при сочетании с черепномозговой травмой — тяжелым. В кожных покровах, особенно в области век, отмечаются кровоизлияния, резко выраженная отечность тканей.

Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти вниз. Рот открыт или полуоткрыт, что связано либо с затруднением носового дыхания, либо, наоборот, со стремлением больного закрыть рот, когда в результате напряжения мышц рта высота стояния губ увеличивается, а лицо удлиняется еще больше.

При переломах типа Ле Фор II вследствие запрокидывания задних отделов тела верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону.

При этом из наружных носовых ходов, иногда из ушей и полости рта выделяется кровь, что может быть связано с повреждением гайморовой или других придаточных полостей носа, барабанной перепонки.

Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то диагноз открытой проникающей черепно-мозговой травмы очевиден.

Здесь возникает реальная угроза развития гнойного травматического . При пальпаторном исследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями.

Перелом типа Ле Фор III

Линия перелома идет так же, как и при типе Ле Фор II, но от нижнеглазничной щели она направляется на наружную стенку орбиты и через ее наружный край идет к скуловой дуге. Вся верхняя челюсть становится подвижной вместе с носовыми и скуловыми костями, а также со стенками орбиты.

Состояние больных при переломах типа Ле Фор III всегда тяжелое, так как эти переломы обычно сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть так же, как при переломах типа Ле Фор II, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется резким затруднением дыхания.

Для переломов типа Ле Фор II — III характерен симптом двоения предметов — диплопия. Это объясняется опущением нижнеглазничного края, а иногда и дна орбиты, в результате чего нарушается функция мышечного аппарата, обеспечивающего координированное движение глаз.

При переломах по Ле Фор III за движением всего костного фрагмента следует и движение глазных яблок, чего нет при переломах типа Ле Фор II.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Следует различать три вида переломов:

Ле Фор I - Нижний поперечный перелом, при котором линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком от основания грушевидного отверстия к крыловидному. Этот вид перелома впервые описал Герен. Ле Фор также упоминает о нем. Поэтому некоторые авторы называют его переломом Герена - Ле Фора.

Ле Фор II - средняя линия; проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, нижнеглазничный край вниз по скуло-челюстному дну и крыловидному отростку основной кости.

Ле Фор III - Полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуловыми костями - линия перелома проходит через носовые кости, слезную кость, дно глазницы и заканчивается в крыловидном отростке клиновидной кости.

Такой тип перелома называют полным черепо-лицевым разъединением.

Огнестрельные переломы нижней челюсти.

При огнестрельных ранениях н/ч осколки и пули, обладающие большой силой, часто повреждают нижнюю челюсть одновременно в нескольких местах, вызывая мелко и крупно оскольчатые переломы.

Огнестрельные переломы н/ч могут быть:

переломы типа линейных;

оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые с нарушением непрерывности челюсти;

краевые переломы различные по характеру с сохранением непрерывности челюсти;

дырчатые переломы;

переломы с сегментарным дефектом челюсти;

отрывы значительных участков челюсти;

сочетанные переломы.

При обследовании раненого в н/ч, в первую очередь, оценивают общее состояние пострадавшего с обязательным предварительным заключением о степени кровопотери. Обращают внимание на величину кровяного давления, бледность кожных покровов, поверхностное дыхание и др. При нарастающих признаках асфиксии возникают показания – отсасывание из трахеи слизи и, возможно, попавшей крови.

Внешний осмотр раны или ран, осмотр полости рта с помощью двух шпателей или лопаток Буяльского, определение понятия прикуса, осторожная проба на подвижность отломков и возможность их установления в прикус при смещении, сопоставление входных и выходных отверстий при сквозном ранении – на все это необходимо обратить внимание при обследовании раненых в н/ч.

Огнестрельные переломы верхней челюсти.

При огнестрельных переломах в/ч следует помнить об одной существенной особенности, она заключается в том, что благодаря неподвижной связи в/ч с костями мозгового черепа, близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния, симптоматология огнестрельных повреждений этой кости по сравнению, например с огнестрельными переломами н/ч представляется, в ряде случаев, более многообразной.

При оценке пострадавших этой группы, помимо обычного клинического обследования необходимо уточнить, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, нет ли жалоб на головную боль, какова речь раненого и т.д. Местные проявления огнестрельных переломов в/ч целиком зависят от локализации и степени разрушения костной ткани. Могут наблюдаться легкие, средние и тяжелые повреждения. При тяжелых повреждениях - массивные разрушения мягких тканей и верхнечелюстной кости с одновременным повреждением орбиты, носа и других образований. Обычно, при осмотре обнаруживаются одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окружности ран и в особенности в области клетчатки век (симптом «очков») отек тканей верхнего отдела лица, кровотечение из ран и полости носа и следы бывшего кровотечения. Раскрывание рта бывает болезненным. При переломах в/ч почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда, наблюдается свисание мягких тканей твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. Исследование подвижности отломков нужно производить захватыванием неповрежденных зубов пальцами при одновременном ощупывании наружных покровов челюсти. Рентгенологическое обследование (томография, фасный, профильный и аксиальный снимок) позволяет в ряде случаев уточнить топическую диагностику перелома и локализацию инородных тел при слепых ранениях.

Перелом верхней челюсти обычно происходит из-за внешнего воздействия. Например, при дорожно-транспортном происшествии, падении лицом об лед, драке или неудачном занятии спортом. Переломом можно считать случаи, при которых целостность костных тканей оказывается нарушенной. Переломы могут быть разной степени тяжести. Чем опаснее перелом, тем более неприятные осложнения он может вызвать.

Степень тяжести перелома различают по месту получения травмы. Опасность ситуации зависит от места получения перелома и степени смещения верхнечелюстной кости от основания черепа. Реабилитация пострадавшего будет тем дольше и сложнее, чем сильнее смещение челюстной кости. Определенное расположение линии перелома также может внести дополнительную трудность при восстановлении.

Переломы, полученные в области черепа, являются одними из самых опасных среди всех видов переломов. Переломы в этой области вызывают множество неприятных осложнений.

Нередки случаи получения сотрясений мозга при переломах. Могут появиться и некоторые болезни, например, менингит или остеомиелит.

Анатомия

Для понимания разновидностей травм следует знать анатомические подробности строения черепа. Особенно это относится к верхней челюсти и близлежащих костей. Сама верхнечелюстная кость находится посередине лица. К ней прилегают следующие виды костей:

• Носовая кость;
• Скуловая кость;
• Лобная кость;
• Решетчатая кость;
• Клиновидная кость.

Также у верхнечелюстной кости существует 4 названия поверхностей, у каждой из которых существуют определенные особенности. Поверхности верхнечелюстной кости бывают следующих видов:

• Подвисочная.
• Передняя.
• Носовая.
• Глазничная.

Поверхность, называемая подвисочной, представляет собой бугорок на верхнечелюстной области. К бугорку присоединена крыловидная мышца. На подвисочной поверхности можно найти несколько отверстий. В отверстиях пролегают альвеолярные ветви, идущие вглубь верхнечелюстной кости.

В передней поверхности располагается одно отверстие. Оно называется подглазничным.

Носовая поверхность осуществляет соединение с отростком, прилегающим к решетчатой кости крючкообразной формы. Раковина в области носа и небные кости также плотно прилегают к поверхности.

У поверхности, называемой глазничной, присутствует нижнеглазничное отверстие. В отверстии находится специальный нерв. С альвеолярными ветвями тесно взаимодействует канал, называемый подглазничным. Ветви бывают 3 видов: задние ветви, передние ветви и средние ветви.

Прочие анатомические подробности

Внутри верхнечелюстной кости находятся несколько типов альвеолярных ветвей:

• Лобная ветвь;
• Скуловая ветвь;
• Небная ветвь.

Внутри присутствует пазуха, прилегающая к верхней челюсти. Она является самой большой из пазух, которые располагаются неподалеку от области носового канала.

Пазуха имеет отверстие, которое можно найти среди двух раковин. Раковины бывают 2 типов: нижняя и средняя. Почти вплотную располагается носослезный канал. Он идет в носовую полость, а за носовой полостью находится небный канал.

Классификация переломов верхней челюсти

Впервые в истории подробнейшую классификацию верхнечелюстных переломов написал ЛеФор. Он был французским врачом, жившим в 19-20 веках. Классифицирование и систематизацию всех видов переломов верхнечелюстной кости он сделал в начале 20 века. Его информацией пользуются травматологи и стоматологи и сегодня. Врач в своей классификации разделил все виды переломов на 3 части. Причина получения травмы и поражение определенных костей может сказать о том, к какой из трех групп следует относить конкретный перелом.

Группы верхнечелюстных травм имеют следующие названия:

• Лефор I группа.
• Лефор II группа.
• Лефор III группа.

К I группе относят травмы нижнего расположения. Линия перелома располагается в отверстии носа, называемой грушевидной. Оттуда она пролегает через верхнечелюстную пазуху. При этом линия травмы задевает частично отросток, прилегающий к области клиновидной кости. Отросток называется клиновидным.

Ко II группе относят травмы серединного расположения. Линия травмы идет от области переносицы. Пролегает вдоль переднего верхнечелюстного отростка, а также нижних глазничных частей. Заканчивается у пластин крыловидных отростков, прилегающих к области клиновидной кости.

К III группе относятся травмы верхнего расположения. Линия перелома начинается у переносицы, распространяясь на скуловые дуги.

При любых видах челюстных травм затрудняется подвижность самой челюсти. Но осложнения, связанные с подвижностью, зависят от разновидности перелома.

Различают также и вид подвижности поврежденной челюсти. Вид подвижности может быть либо односторонней, либо двухсторонней.

Причины появления перелома

Опасность перелома верхней челюсти заключается в том, что перелом часто травмирует основание черепа. Перелом нередко вызывает ушибы и сотрясения. Повреждения верхнечелюстных костей и мозга случаются по следующим причинам:

• Когда человек падает с большой высоты.
• Удар по лицу каким-либо тупым предметом.
• Сдавливание черепа.

Из-за этих трех причин могут проявиться и более тяжелые виды травм челюсти:

• При травмировании стенок определенных пазух;
• При травме глотки в районе носовой части;
• При повреждении уха;
• При повреждении мозговой области;
• При нарушении черепной ямки. На черепную ямку при этом давят кости, находящиеся в носовой области;
• При появлении эмфимезы тканей. Эмфимеза может располагаться как неподалеку от щек, так и вплотную к глазам;
• При повреждении мышцы и кожи, прилегающей к травме.

Также существуют виды травм челюсти, из-за которых нарушается целостность костей:

• Закрытый перелом.
• Открытый перелом.
• Неполный перелом.
• Полный перелом.

При закрытом переломе ткани не повреждаются.

Открытый перелом сопровождается нарушением целостности мягких тканей, а также кожного покрова. Из области перелома может идти кровь.

При неполном переломе отломки костей не смещаются, а остаются на месте.

При полном переломе верхней челюсти кость смещается относительно своего расположения.

Признаки травмы

У каждого вида перелома существуют свои признаки, по которым можно понять тип конкретной травмы у пострадавшего. Признаки переломов можно поделить на 2 вида. Признаки бывают внутренними и внешними.

Распространенными типами челюстных травм бывают в следующих случаях:

• При переломе идет кровь не только из ротовой полости, но и из носовой;
• У человека смещается прикус;
• Пациент чувствует сильную боль, когда пытается закрыть рот;
• Из-за смещенной верхней челюсти меняются пропорции лица;
• Появляются синяки;
• Повреждаются основные функции организма человека. Человек с переломом не может жевать и говорить. Дыхание осуществляется струдом;
• Ухудшение самочувствия. Может сопровождаться тошнотой или даже рвотой. Налицо общая слабость у пациента.

Если при прикосновении к определенным местам на лице пациент чувствует сильную боль, то это верный признак того, что у него случился перелом.

Переломы верхней челюсти самой опасной степени всегда сопровождаются обильным слезотечением, а также ликвореей. При переломах часто могут повреждаться нервные волокна, которые являются подглазничным нервом.

Диагностика

Зачастую довольно трудно понять тип перелома, который получил пациент. Сложность определения травмы зависит от множества видов костей, находящихся вплотную к челюсти. Рентген в этом случае является огромным подспорьем. Благодаря ему можно сделать однозначный вывод о том, какой тип перелома у человека.

Рентген позволяет увидеть нюансы перелома, что очень важно в последующем лечении перелома. Обычно на рентгене можно увидеть, есть ли в конкретном случае изломы и зигзаги в области перелома. Если они там присутствуют, то можно смело утверждать, к какому типу следует отнести перелом.

Всеобъемлющая диагностика перелома верхней челюсти позволяет уже через несколько дней вернуть лицу прежний вид. При этом степень перелома может быть даже самой опасной. Восстановление основания челюсти при помощи детального обследования сокращает в разы выздоровление пациента. При этом снижается вероятность появления неприятных осложнений.

Первая помощь

Восстановление переломов верхней челюсти рекомендуется начинать с помощи человеку в момент получения перелома. Моментальная помощь пострадавшему позволит избежать в дальнейшем осложнений и частичной потери функций челюсти, причиняющих дискомфорт человеку. Существует несколько основных действий, направленных на полное восстановление функций верхней челюсти:

• Возвращение верхней челюсти на изначальное место.
• Удержание челюсти в определенном положении.
• Усиление восстанавливающих процессов в области костных тканей.
• Профилактика, останавливающая развитие потенциальных осложнений.

Следует помнить, что моментальная первая помощь может довольно сильно сократить процесс восстановление кости.

Оказание помощи пациенту следует разделить на несколько видов:

• Профилактическая.
• Врачебная.
• Хирургическая.
• Специальная.

Оказание помощи пострадавшему в первые минуты после перелома должная быть направлена на осуществление удержания верхней челюсти в одном месте для дальнейшего оказания квалифицированной медицинской помощи. Если пострадавший ощущает невыносимую боль, медики могут ввести специальную инъекцию и приложит холодный компресс. Такие действия помогут притупить боль, а также снизить степень отека лица в области перелома. Также это помогает при обильном кровотечении.

При доставке пациента в больницу следует немедленно сделать рентген черепа, чтобы определить, насколько опасен перелом. При обнаружении осколков костей или зубов в результате происшествия их следует удалить перед тем, как проводить основные мероприятия, направленные на дальнейшее восстановление. Далее врач обычно накладывает шину на поврежденный участок.

Полное лечение перелома верхней челюсти занимает около месяца после того, как была оказана профессиональная медицинская помощь. Если появляются осложнения, то восстановление челюсти может занять еще дополнительный месяц. В течение такого большого количества времени некоторые функции челюсти будут недоступны, что сильно сказывается на самочувствии человека.

Следует помнить, что даже самые незначительные повреждения верхней челюсти могут впоследствии обернуться длительным лечением, если поздно обратиться к врачу.

Нанести травму челюсти не представляет особой сложности, но лечение занимает очень большое количество времени. Самолечение может только еще больше навредить человеку. Осложнения при травме являются огромным риском для здоровья человека, поэтому при получении травмы следует срочно бежать к врачу.

14420 0

Цель

Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани. Для минимизации послеоперационных осложнений важно благоразумное применение разрезов, осторожное обращение с тканями и воссоздание подвески мягких тканей лица. Достижение наилучших результатов лечения переломов верхней челюсти требует хорошо проработанного, но адаптируемого хирургического плана, который включает анестезию, экспозицию, репозицию и фиксацию.

Подготовка

При первичном осмотре пациент с челюстно-лицевой травмой должен обследоваться на предмет какого-либо опасного для жизни состояния. Последовательное применение алгоритма ABC не даст пропустить или усложнить существующие повреждения. Сначала каждый пациент требует тщательной оценки дыхательных путей. При потере сознания, внутричерепной травме или кровотечении, для сохранения адекватной оксигенации может потребоваться воздуховод. Если верхняя челюсть сдвинута назад, кровь и секреты перекрывают глотку, то проходимость дыхательных путей можно улучшить отсасыванием и временной репозицией верхней челюсти. Если этот маневр неэффективен в разрешении дыхательных проблем, то можно использовать ротоглоточный или носоглоточный воздуховод. Если есть подозрение на какое-либо повреждение шейного отдела позвоночника, необходимо защитить шейный отдел спинного мозга и соблюдать соответствующие предосторожности, независимо от метода, используемого для поддержания проходимости дыхательных путей.

Эндотрахеальную интубацию, если она необходима, должен выполнять опытный анестезист. Хотя существует некоторое опасение относительно назотрахеальной интубации при травме средних отделов лица, большинство авторов сообщает о том, что ее можно выполнить безопасно. Назотрахеальная интубация имеет то преимущество, что окклюзия может быть восстановлена без помехи со стороны трубки; однако она может затруднить репозицию переломов носа. Оротрахеальная интубация проще и менее травматична, но она может мешать окклюзии. Для предотвращения этого трубку обычно можно установить за верхнечелюстную бугристость, где она не будет мешать фиксации верхней челюсти. Когда обычная интубация невозможна, существуют другие техники, которые позволяют фиксировать верхнюю челюсть и не прибегать к трахеостомии. Трахеостомия или крикотиреотомия является безопасной альтернативой и должна рассматриваться, если существуют какие-либо вопросы относительно восстановления проходимости дыхательных путей.

Выбор времени

В последние два десятилетия определение времени лечения переломов средней части лица сместилось в направлении более раннего вмешательства. Классический постулат предусматривал ожидание до разрешения отека, что позволило бы более точно восстановить ориентиры и предположительно дало бы лучшие результаты. Однако современный опыт поддерживает концепцию раннего лечения. Раннее вмешательство с открытой репозицией и прямой жесткой фиксацией позволяет точно сопоставить переломы в условиях отсутствия резорбции концов отломков или фиброзирования, наблюдаемых при отсроченном лечении. К тому же авторы сообщают о более раннем восстановлении функции, меньшей вероятности инфицирования, уменьшении рубцевания и меньшем общем количестве осложнений при правильном подходе. Также если операция не задерживается, имеется значительная экономия в стоимости стационарного лечения.

На выбор времени операции может влиять ряд других факторов. Пациенты с переломами в средней части лица часто имеют сопутствующую внутричерепную и системную травму, которая может отсрочить или повлиять на планы реконструкции. Были большие дебаты относительно того, является ли раннее лечение переломов безопасным для пациентов с внутричерепной травмой. Центральный пункт дебатов касался общего обезболивания, положения на спине и интраоперационного перераспределения жидкости, которые могут усугубить отек мозга.

Derdyn и соавт. подошли к этому вопросу, проанализировав клинические исходы у 49 пациентов с переломами костей лица и тяжелой внутричерепной травмой. Они обнаружили, что пациенты с низкими показателями шкалы комы Glasgow (менее 6), внутричерепным кровотечением или смещением срединных структур мозга переносят лечение плохо. Однако раннее хирургическое вмешательство не оказывает отрицательного влияния на исходы, при условии что дооперационное внутричерепное давление не превышает 15 мм рт. ст.

Опыт Brandt и соавт., а также Piotrowski поддерживает безопасность раннего лечения переломов у пациентов с повреждениями головы, при условии что они получают интенсивную общехирургическую и нейрохирургическую помощь. В случаях, когда требуется нейрохирургическая операция, может быть безопаснее выполнить остеосинтез переломов лица под тем же обезболиванием, нежели чем подвергать пациента риску второго путешествия в операционную. Очевидно, что пациенты с тяжелой внутричерепной травмой и плохим нейрохирургическим прогнозом не получат большого функционального выигрыша от лечения переломов, но коррекция явной деформации может иметь эмоциональную ценность для семьи и попечителей.

В некоторых обстоятельствах раннего хирургического вмешательства следует избегать. До лечения переломов костей лица нужно тщательно оценить и стабилизировать любые повреждения шейного отдела позвоночника. Также показанием к отсрочке являются любые повреждения глаз, при которых зрение нарушается или может быть нарушено вследствие хирургических манипуляций. Если необходимо отложить операцию, лечение можно успешно осуществить в срок до 3 недель после травмы.

Экспозиция

Кости лицевого скелета можно обнажить через скрытые хирургические разрезы, не оставляющие видимых рубцов на лице. Расширенный двухсторонний венечный разрез, снятие мягких тканей со средней части лица и трансконъюнктивальные разрезы позволяют точно репонировать все вертикальные опоры и горизонтальные перекладины в этой области. Выбор разрезов диктуется степенью повреждения верхней челюсти и распространением переломов на скуловой и носо-глазнично-решетчатый комплексы.

В общем, переломы Le Fort I, или изолированные переломы альвеолярного отростка, можно лечить через широкий разрез под губой. Перелом Le Fort II может потребовать дополнительно к разрезу под губой окологлазничного разреза (субцилиарного, субтарзального или трансконъюнктивального). Двухсторонний венечный разрез обычно нужен для обнажения лоб- но-скуловых и лобно-носовых выступов при переломах Le Fort III . Хотя эти расширенные доступы обеспечивают достаточную экспозицию лицевого скелета, хирург не должен игнорировать традиционные ограниченные внутренние разрезы, которые дают прямой доступ к местам переломов. Эти разрезы могут быть очень удобны при переломах, где требуется минимальный остеосинтез пластинами.

Репозиция

Переломы верхней челюсти могут быть свободными или вколоченными в прилегающие скелетные структуры. Во многих случаях сломанная верхняя челюсть смещается назад вдоль ската основания черепа, что приводит к вдавленному и удлиненному виду лица. Это создает открытый прикус вследствие преждевременного контакта маляров. Если имеется латеральное смещение верхней челюсти, видна асимметричная деформация и перекрестный прикус.

Когда перелом свободен, его можно репонировать путем тракции пальцами или крючком. В этих ситуациях указательный палец или крючковидный инструмент (военно-полевой ретрактор или большой костный крючок) вводится за мягкое небо и используется для вытягивания неба вперед. Верхнюю челюсть можно сместить в анатомическое положение.

Когда верхняя челюсть вколочена в прилегающую кость, для расклинивания сегмента требуется большее усилие. Для этого предназначены щипцы Rowe. Эти щипцы имеют правую и левую ручки с прямыми и искривленными лопастями. Прямые лопасти накладываются вдоль дна носа, а искривленные лопасти устанавливаются против крыши твердого неба. С рукояткой в каждой руке, хирург поворачивает верхнюю челюсть в нужное положение вертикально, а затем горизонтально (рис. 1). Этот маневр может сопровождать активное кровотечение, которое обычно стихает через несколько минут. После необходимой репозиции перелом можно фиксировать.

Рис. 1. Репозиция перелома верхней челюсти с помощью расклинивающих щипцов Rowe (из Mathog RH. Atlas of craniofacial trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991:153. С разрешения).

Фиксация

Фиксация переломов средней части лица также значительно изменилась за последние два десятилетия. Ранее лечение включало отсроченную фиксацию через маленький разрез с минимальным обнажением элементов перелома. Стабилизация делалась проволокой или наружным шинированием с продолженной межчелюстной фиксацией. Неоптимальные исходы вследствие неправильных векторов подвешивания и сокращения мягких тканей в сочетании с трудностями вторичного лечения привели к модернизации тактики. Лучшие результаты достигаются путем обнажения, точной репозиции и жесткой фиксации поддерживающих опор средней части лица. Применение жесткой фиксации обеспечивает стабильность контакта между костями, позволяющую костям средней части лица заживать быстрее с неоостеогенезом и истинным костным сращением.

Существует множество материалов для фиксации переломов в средней части лица. Помимо традиционной проволоки из нержавеющей стали, есть много систем с мини- и микропластинами. Сделанные преимущественно из титана, эти тонкие, низкопрофильные пластины имеют толщину от 0,8 до 2,0 мм и обеспечивают жесткую (или, более точно, полужесткую) фиксацию при минимальной реактивности тканей. Система пластин и винтов также имеет определенные биомеханические преимущества над проволочной фиксацией. Пластины имеют лучшую способность противостоять сдвигу и ротации вокруг трех основных осей. Правильно расположенные пластины с несколькими винтами с каждой стороны линии перелома также позволяют разделять нагрузку между пластиной и костью, что приводит к менее частым поломкам фиксаторов. Эти механические преимущества ограничивают потребность в продолженной послеоперационной межчелюстной фиксации.

Совсем недавно для лечения переломов в средней трети лица были разработаны пластины рассасывающихся полимеров. Первый опыт показывает, что эти рассасывающиеся системы работают, как их металлические аналоги, при условии отсутствия значительного раздробления костей. Хотя более толстые неметаллические пластины сначала пальпируются под мягкими тканями, они рассасываются через несколько месяцев и не остаются, как инородное тело. Эти свойства представляются хорошо подходящими для переломов у детей, где наличие постоянных пластин может мешать росту лица.

Перелом Le Fort I

Минимально смещенные переломы Le Fort I можно репонировать и стабилизировать путем межчелюстной фиксации. Эластичные ленты создают тракцию, которая поддерживает правильную окклюзию в процессе заживления перелома.

Если имеется смещение или подвижность верхней челюсти, необходим открытый доступ. Сначала петлями Ivy или арочными дугами устанавливается окклюзия, а затем осуществляется доступ к месту перелома через разрез под губой. Медиальные или латеральные опоры восстанавливаются 1,2-1,7-мм монокортикальными минипластинами. Пластины нужно ориентировать вдоль направлений нагрузки, и, в идеале, с каждой стороны перелома ввинчиваются по три винта (рис. 2). Фиксация пластинами уменьшает потребность в послеоперационной межчелюстной фиксации, тем самым допуская раннее возвращение функции.

Рис. 2. Фиксация перелома Le Fort I. Остеосинтез медальных и/или латеральных опор пластинами. Расщепление неба фиксируется горизонтальной пластиной по средней линии.

Продолжительность послеоперационной межчелюстной фиксации диктуется как степенью перелома, так и стабильностью его фиксации. В большинстве случаев, дуги оставляются на месте и пациент прицельно наблюдается на протяжении 8-12 недель после операции. При внимательном наблюдении проблемы прикуса можно выявить и своевременно исправить. Частое повторное наложение эластичных лент достаточно для возвращения правильной окклюзии. Неудача корректировки даже небольшого нарушения окклюзии может привести к проблемам, связанным с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Переломы Le Fort I у беззубых пациентов представляют определенную проблему для хирурга, но, к счастью, в этих случаях репозиция может быть менее точной, так как протезы можно изменять в соответствии с новыми взаимоотношениями челюстей. Когда перелом беззубой челюсти минимально смещен и достаточно стабилен, можно предпочесть репозицию перелома без фиксации. Если имеет место смещение или заметная подвижность, перелом необходимо фиксировать пластинами. Методики, в общем, такие же, как те, что применяются у пациентов с зубами, хотя более тонкая атрофичная кость и уменьшенные силы жевания позволяют использовать пластины меньшего размера.

Перелом Le Fort II

Почти все переломы Le Fort II требуют открытой репозиции и фиксации скуловерхнечелюстной, носоверхнечелюстной опоры или нижнего края глазницы. После восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений с помощью арочных дуг или петель Ivy, со средней части лица снимаются мягкие ткани с обнажением грушевидных отверстий, Клыковых ямок и скуловерхнечелюстных опор. Может потребоваться дополнительное обнажение носоверхнечелюстных опор, что можно сделать через окологлазничный разрез, который также позволяет обследовать дно глазницы. После обнажения переломов латеральные опоры восстанавливаются с помощью мини-пластин.

Если имеется тяжелое раздробление или утрата кости, то для поддержки вертикальных столбов могут потребоваться трансплантаты из расщепленной кости свода черепа. Если верхняя часть перелома остается нестабильной, необходима фиксация края глазницы микропластинами или проволокой. В большинстве случаев, высокая фиксация пластиной носоверхнечелюстной опоры не требуется. Рекомендации относительно послеоперационной межчелюстной фиксации, в общем, сходны с таковыми при повреждении Le Fort I.

У беззубых пациентов с переломом Le Fort II предпочтительным методом является открытая репозиция с фиксацией мини-пластинами. В редких случаях, когда перелом захватывает альвеолы и точная репозиция сомнительна, для межчелюстной фиксации могут использоваться протезы или окклюзальные шины с арочными дугами. Шина или протез удерживается на месте проведенной вокруг скуловой кости и нижней челюсти проволокой или пластиной с винтами.

Перелом Le Fort III

Силы, вызывающие переломы Le Fort III, велики, и результирующее повреждение обычно представляет собой сложный перелом верхней челюсти, требующий открытой репозиции и прямой фиксации. Редко встречается чистый перелом Le Fort III с минимальным смещением. В этих очень редких случаях достаточна фиксация прикуса с последующим наложением пластин на опоры через ограниченные разрезы.

Большинство переломов Le Fort III сложны и требуют широкого хирургического обнажения. Для доступа к скуловерхнечелюстному шву, скуловой дуге и носолобным выступам используется двухсторонний венечный разрез. После создания окклюзии арочной дугой или петлей Ivy для стабилизации опор используются 1,0-1,5-мм пластины (рис. 3). Важно дойти до скуловой дуги и восстановить ее, если она смещена, так как этот ориентир определяет горизонтальное положение и выступание средней части лица. Лечение переломов Le Fort III у беззубого пациента идентично таковому у их аналогов с сохраненными зубами.

Рис. 3. Лечение перелома Le Fort III через двухсторонний венечный доступ с откидыванием лоскута и фиксацией лобно-скулового отростка и скуловой дуги (из Mathog RH, Arden RL, Marks SC. Trauma of the nose and paranasal sinuses. New York: Thieme Medical Publishers, 1995:54. С разрешения).

Так как черепно-лицевое подвешивание дает плохой косметический и функциональный результат, включая утрату выступания лица и западение верхней челюсти, эти техники в основном оставлены.

Сегментарные переломы

При сегментарных переломах, когда имеются зубы, для стабилизации может быть достаточно арочной дуги. В качестве альтернативы, их можно лечить горизонтально расположенными мини-пластинами. Если стабильность после наложения пластин остается сомнительной, то следует применить межчелюстную фиксацию. При сегментарных переломах беззубой челюсти лучше всего сделать открытую репозицию и фиксацию мини-пластинами.

Медиальные переломы верхней челюсти

Доступ к переломам средней части верхней челюсти лучше всего получить путем снятия мягких тканей средней части лица. Носоверхнечелюстные опоры должны быть стабилизированы низкопрофильными мини-пластинами. Перелом носа потребует репозиции и, если имеется тяжелое раздробление, фиксации микропластинами или проволокой. Для восстановления края или медиальной стенки глазницы может также потребоваться окологлазничный разрез. В редких обстоятельствах, когда имеется разрыв медиального угла глазной щели, нужно обнажить и восстановить его.

Переломы неба

Переломы неба требуют особого внимания, потому что в их результате возникает неравномерность альвеолярного отростка верхней челюсти, которая допускает ротацию зубного альвеолярного сегмента. Это создает трудности в воссоздании окклюзионных взаимоотношений между верхней и нижней челюстями, приводящие к непараллельности. Таким образом, для получения правильной окклюзии необходимо восстановить небную арку.

Если нет смещения небной арки, то повреждение можно лечить межчелюстной фиксацией. Когда небная арка разорвана или если есть повреждение прилегающей вертикальной опоры, требуется дальнейшее вмешательство. Горизонтальная пластина, установленная под носовую ость, используется для соединения двух половин верхней челюсти (рис. 2). Затем производится межчелюстная фиксация и, если необходимо, фиксируются пластинами медиальные и латеральные опоры для поддержки задней части твердого неба. Сагиттальные и парасагиттальные переломы неба можно лечить прямым интраоральным остеосинтезом пластинами (рис. 4).

Рис. 4. Репозиция и фиксация расщепленного неба 1,7-мм мини-пластинами

Прямой остеосинтез этих переломов восстанавливает ширину неба, но недостаточен для предотвращения ротации альвеол. Поэтому необходимо, чтобы межчелюстная фиксация сохранялась в течение 4 недель после остеосинтеза. Так как на область перелома воздействуют большие силы, для фиксации требуется пластина большего размера (1,7-2,0 мм). К сожалению, такие пластины часто прорезываются в рот и требуют удаления после сращения перелома. В осложненных случаях, когда имеется утрата кости или тяжелое раздробление, зубная шина может помочь сохранить небную арку. При переломах беззубой челюсти протез, фиксированный к небу винтами, восстановит небную арку (рис. 5).

Рис. 5. Репозиция и фиксация расщепленного неба путем прямого внутриротового остеосинтеза 1,7-мм пластиной

Переломы всего лица

Переломы, вовлекающие верхнюю, среднюю и нижнюю трети лицевого скелета, называются панфациальными переломами. Перелом комплексный и вовлекает как вертикальные опоры, так и горизонтальные перекладины. Эти сложные переломы требуют тщательной диагностики и логического подхода к репозиции и фиксации. Для достижения оптимальных результатов, хирург должен работать от твердой основы и использовать устойчивые ориентиры.

Большинство панфациальных переломов можно рассматривать как две области повреждения: одну выше и одну ниже линии перелома Le Fort I. Нижняя зона повреждения состоит из нижней челюсти и нижней половины средней трети лица и реконструируется на нижней челюсти, как стабильном основании. Затем положение нижней половины средней части лица определяется путем мандибулярно-максиллярной окклюзии. Верхняя зона повреждения представляет собой лобную кость и верхнюю половину средней части лица. Лобная планка служит цельным основанием для восстановления положения верхней половины средней части лица. Верхняя и нижняя половины затем правильно сопоставляются друг с другом путем точного восстановления вертикальных костных опор.

При панфациальном переломе реконструкция начинается с установления высоты нижней челюсти, что может потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации ее переломов. Затем репонируется верхняя челюсть и производится ее сопоставление с нижней с помощью арочных дуг или петель Ivy. Реконструкция переходит на верхнюю часть лицевого скелета, где для восстановления взаимоотношений между скулой и основанием черепа используется стабильная лобная кость.

Для правильного определения ширины и выступания средней части лица необходимо вправить и фиксировать скуловую дугу. Затем реконструкция может продолжаться в направлении сбоку к середине с использованием стабильных верхних и нижних ориентиров для восстановления вертикальных опор и создания нужной высоты лица. Эта последовательность представляет собой логичный подход к лечению панфациальных переломов; однако она не абсолютна, и реконструктивный хирург должен уметь адаптировать схему к каждому конкретному повреждению.

Мягкие ткани

Современные подходы к лечению переломов в средней части лица предусматривает обширное снятие мягких тканей для достижения широкого обнажения лицевого скелета. После фиксации костей нужно также восстановить мягкие ткани. Неспособность сделать это может привести к западению височных областей, опущению тканей средней части лица и неправильному положению век. Для предотвращения этих эстетических осложнений надкостницу и фасцию средней части лица нужно вновь прикрепить к костному скелету нерассасывающимися и медленно рассасывающимися швами, чтобы не допустить смещения покровных тканей вниз. К тому же разрезы необходимо ушить послойно для профилактики диастаза мягких тканей. Даже при чрезвычайно точной костной фиксации неспособность адекватно восстановить мягкие ткани может привести к плохому косметическому результату.

Послеоперационный уход

Пациентам с переломами верхней челюсти нужно проводить послеоперационную терапию антибиотиками широкого спектра, эффективными против флоры полости рта и придаточных пазух. Антибиотикотерапия продолжается на протяжении 5 дней после операции; гигиена полости рта поддерживается полосканиями хлоргексидином и импульсным промыванием. Тщательное послеоперационное наблюдение важно для контроля окклюзии и внесения необходимых изменений. Получение изображений после репозиции, предпочтительно компьютерно томографических, также является ценным способом подтверждения успешной репозиции и последующего заживления.

Timothy D. Doerr и Robert Н. Mathog

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга - тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор - II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей - «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор - III. Состояние больных при переломах Лефор - III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор - III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор - III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно - бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 - 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности - около 4 - 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей - глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа - к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа - скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.